*
שם פרטי
תאריך הגעה
מקצוע
גיל
תעודת זהות
מספר טלפון
מגדר
זכר
נקבה
גובה
משקל
סוכר
תקין
גבוה
נמוך
האם אתה לוקח/ת תרופות לסוכר?
כן
לא
לחץ דם
תקין
גבוה
נמוך
האם את/ה לוקח/ת תרופות ללחץ דם?
כן
לא
ירך - אזור כאב
פנימי
חיצוני
בקיפול
ימין
שמאל
ברך - אזור כאב
שחיקת סחוך
ברך פנימית
ברך חיצונית
ימין
שמאל
אלוס ולגוס - אזור כאב
ימין
שמאל
גב - חוליות
פריצת דיסק
אחר
אזור הכאב - גב
גב עליון
כאב אמצעי
גב תחתון
אזור הכאב -עמוד שדרה
חוליות L1-L5
חוליות L6-L12
אזור הכאב - גיד הפלנטר פסיה
ימין
שמאל
דו'צ
אזור הכאב - אגן
כאב חד
כאב חלש
ימין
שמאל
אזור הכאב - מפשעה
כאב חד
כאב חלש
ימין
שמאל
אזור הכאב - מפרק ירך
כאב חד
כאב חלש
ימין
שמאל
דו'צ
אזור הכאב - ברך
מעל הברך
תחת הברך
קדמי חיצוני
קדמי פנימי
אחורי חיצוני
אחורי פנימי
פיקה
ימין
שמאל
דו'צ
אזור הכאב - עצם שוק
פיבולה(עצום שוק חיצונית)
טיביה(עצם שוק הפנימית)
ימין
שמאל
דו'צ
אזור הכאב - שריר התאומים
כאב חד
כאב חלש
ימין
שמאל
דו'צ
אזור הכאב - אכילס
כאב חלש
כאב חזק
זיז אכילס
ימין
שמאל
דו'צ
אזור הכאב - עצם הפטישון
פנימי
חיצוני
ימין
שמאל
דו'צ
אזור הכאב - קרסול
ימין חיצוני
שמאל חיצוני
ימין פנימי
שמאל פנימי
מסביב לכל הקרסול
דו'צ
אזור הכאב - כריות
לפני מסרק 1
לפני מסרק 2
לפני מסרק 3
לפני מסרק 4
לפני מסרק 5
ימין
שמאל
דו'צ
אזור הכאב - עצם הקשת
ימין
שמאל
דו'צ
אזור הכאב - עקב
אמצע
צד
ימין
שמאל
דו'צ
אזור הכאב - טאלוס
ימין
שמאל
דו'צ
אזור הכאב - נביקולר
ימין
שמאל
דו'צ
אזור כאב - מורטון נוירומה
ימין
שמאל
אזור כאב - יבלות
לפני מסרק 1
לפני מסרק 2
לפני מסרק 3
לפני מסרק 4
לפני מסרק 5
ימין
שמאל
אזור הכאב - מפרק מטטרסל
עצמות מטטרסל
פרוקסימל
עצמות פרוקסימל
מדיאל
עצמות מדיאל
מפרק מדיאל דיסטל
עצמות דיסטל
ימין
שמאל
דו'צ
אזור כאב - הפרשים באורכים של הרגליים
ימין קצרה
שמאל קצרה
0.5 סמ
1 סמ
1.5 סמ
2 סמ
אזור כאב - רום הרגל
ימין
שמאל
אזור כאב - בניון
ימין
שמאל
האם ידוע לך על בעיות גנטיות תורשתיות במשפחה בתחום האורתופדיה או בתחום כלי הדם?
כן
לא
לא יודע
האם זאת בעיה שחוזרת על עצמה?
כן
לא
ממתי הכאב התחיל?
יומיים
שבוע
חודש
יותר מ-3 חודשים
יותר משנה
רמת כאב
נמוך
בינוני
חזק
חזק מאוד
לא בטוח/ה
האם ישנו מנח/פעילות אשר מקל על הכאב?
האם הבעיה מלווה ב:
אדמומיות
חום
נפיחות
כלום
כתוצאה ממה הכאב התחיל?
מפציעה נקודתית
תאונה נקודתית
מפעולה יומיומית
אחר
אם אחר,פרט
מתי הכאב מחמיר/מופיע?
לאחר פעילות מאומצת
בקימה בבוקר
בהליכה
בעמידה
במנוחה
בעלייה/ירידה במדרגות
בעליות/ירידות באופן כללי
בהפעלה של האזור הספציפי
אחר
אם בחרת אחר, פרט
באיזה פעולות עסקת לפני שהופיע הכאב
ריקוד
הליכה
חדר כושר
ריצה
פעילות אחרת(פרט)
פעילות אחרת, פרט
האם נפגשת כבר עם רופא למקרה זה?
כן
לא
במידה וסימנת כן, מה ההמלצה של הרופא?
כדורים
פיזיותרפיה
זריקה
החלפת נעליים
מדרסים
ניתוח
דימות
אחר(פרט)
האם הפיזיותרפיה/תרגילים עזרו?
כן
לא
דימות(אם כן איזה סוג)
רנטגן
MRI
CT
אולטרסאונד
דופלקס/דופלד
האם הכאב חזר בסיום הטיפול?
כן
לא
סוג נעליים שהלקוח נועל
נעלי ספורט
נעלי אלגנט
סנדלים
עקבים
מידת הנעליים
שלח