*
שם פרטי
תאריך הגעה
מקצוע
גיל
תעודת זהות
מספר טלפון
מגדר
זכר
נקבה
גובה
משקל
אלרגיה לתרופות
כן
לא
במידה וסימנת כן, פרט/י
סוכר
תקין
גבוה
נמוך
האם אתה לוקח/ת תרופות לסוכר?
כן
לא
לחץ דם
תקין
גבוה
נמוך
האם את/ה לוקח/ת תרופות ללחץ דם?
כן
לא
האם יש בעיות גנטיות תורשתיות במשפחה בתחום האורתופדיה/כלי הדם?
כן
לא
לא יודע
הערות נוספות
אזור הכאב
צוואר
כתפיים
גב
ידיים
אמות
זרועות
אצבעות
רגליים
ירכיים
שוקיים
בהונות
כפות רגליים
ברכיים חיצוני
ברכיים פנימי
שחיקת סחוס
קרסול פנימי
קרסול חיצון
פלנטר פסיה
כריות
עצמות מסרק
חוליות בגב
פריצת דיסק
ימין
שמאל
דו'צ
ירך - אזור כאב
פנימי
חיצוני
בקיפול
ימין
שמאל
ברך - אזור כאב
שחיקת סחוך
ברך פנימית
ברך חיצונית
ימין
שמאל
אלוס ולגוס - אזור כאב
ימין
שמאל
אזור הכאב - כתף
כתף
ימין
שמאל
דו'צ
אזור הכאב - אמה
אמה ימין
אמה שמאל
דו'צ
מרפק - אזור כאב
פנימי
חיצוני
ימין
שמאל
גב - חוליות
פריצת דיסק
אחר
אזור הכאב - זרוע
זרוע
ימין
שמאל
דו'צ
אזור הכאב - מרפק
מרפק ימין
מרפק שמאל
גומץ
דו'צ
אזור הכאב - שורש כף היד
שורש כף היד ימין
שורש כף היד שמאל
אזור הכאב - מפרק האגודל
מפרק האגודל ימין
מפרק האגודל שמאל
אזור הכאב - מפרק האצבעות
מפרק האצבעות ימין
מפרק האצבעות שמאל
מפרק 1
מפרק 2
מפרק 3
מפרק 4
אזור הכאב - גב
גב עליון
כאב אמצעי
גב תחתון
אזור הכאב -עמוד שדרה
חוליות L1-L5
חוליות L6-L12
אזור הכאב - גיד הפלנטר פסיה
ימין
שמאל
אזור הכאב - אגן
כאב חד
כאב חלש
אזור הכאב - מפשעה
כאב חד
כאב חלש
אזור הכאב - ירך
קדמי
אחורי
חיצוני
פנימי
ימין
שמאל
דו'צ
אזור הכאב - מפרק ירך
כאב חד
כאב חלש
ימין
שמאל
דו'צ
אזור הכאב - ברך
מעל הברך
תחת הברך
קדמי חיצוני
קדמי פנימי
אחורי חיצוני
אחורי פנימי
פיקה
ימין
שמאל
דו'צ
אזור הכאב - עצם שוק
פיבולה(עצום שוק חיצונית)
טיביה(עצם שוק הפנימית)
ימין
שמאל
דו'צ
אזור הכאב - התאומים
כאב חד
כאב חלש
ימין
שמאל
דו'צ
אזור הכאב - אכילס
כאב חלש
כאב חזק
זיז אכילס
ימין
שמאל
דו'צ
אזור הכאב - עצם פטישון
פנימי
חיצוני
ימין
שמאל
דו'צ
אזור הכאב - קרסול
ימין חיצוני
שמאל חיצוני
ימין פנימי
שמאל פנימי
מסביב לכל הקרסול
דו'צ
אזור הכאב - כריות
לפני מסרק 1
לפני מסרק 2
לפני מסרק 3
לפני מסרק 4
לפני מסרק 5
ימין
שמאל
דו'צ
אזור הכאב - עצם הקשת
ימין
שמאל
אזור הכאב - עקב
אמצע
צד
ימין
שמאל
דו'צ
אזור הכאב - טאלוס
ימין
שמאל
אזור הכאב - נביקולר
ימין
שמאל
אזור כאב - מורטון נוירומה
ימין
שמאל
אזור כאב - יבלות
לפני מסרק 1
לפני מסרק 2
לפני מסרק 3
לפני מסרק 4
לפני מסרק 5
ימין
שמאל
אזור הכאב - מפרק מטטרסל
עצמות מטטרסל
פרוקסימל
עצמות פרוקסימל
מדיאל
עצמות מדיאל
מפרק מדיאל דיסטל
עצמות דיסטל
ימין
שמאל
דו'צ
אזור כאב - הפרשים באורכים של הרגליים
ימין קצרה
שמאל קצרה
0.5 סמ
1 סמ
1.5 סמ
2 סמ
אזור כאב - רום הרגל
ימין
שמאל
אזור כאב - בניון
ימין
שמאל
אזור הכאב - מפרק מטטרסל מספרים
1
2
3
4
5
אזור כאב - יבלות
לפני מסרק 1
לפני מסרק 2
לפני מסרק 3
לפני מסרק 4
לפני מסרק 5
ימין
שמאל
האם ידוע לך על בעיות גנטיות תורשתיות במשפחה בתחום האורתופדיה או בתחום כלי הדם?
כן
לא
לא יודע
אזור כאב - עצם חיצון(קוביה)
ימין
שמאל
האם זאת בעיה שחוזרת על עצמה?
כן
לא
ממתי הכאב התחיל?
יומיים
שבוע
חודש
יותר מ-3 חודשים
יותר משנה
רמת כאב
נמוך
בינוני
חזק
חזק מאוד
לא בטוח/ה
האם ישנו מנח/פעילות אשר מקל על הכאב?
האם הבעיה מלווה ב:
אדמומיות
חום
נפיחות
כלום
כתוצאה ממה הכאב התחיל?
מפציעה נקודתית
תאונה נקודתית
מפעולה יומיומית
אחר
אם אחר,פרט
מתי הכאב מחמיר/מופיע?
לאחר פעילות מאומצת
בקימה בבוקר
בהליכה
בעמידה
במנוחה
בעלייה/ירידה במדרגות
בעליות/ירידות באופן כללי
בהפעלה של האזור הספציפי
אחר
אם בחרת אחר, פרט
באיזה פעולות עסקת לפני שהופיע הכאב
ריקוד
הליכה
חדר כושר
ריצה
פעילות אחרת(פרט)
פעילות אחרת, פרט
האם נפגשת כבר עם רופא למקרה זה?
כן
לא
במידה וסימנת כן, מה ההמלצה של הרופא?
כדורים
פיזיותרפיה
אחר(פרט)
אחר, פרט
האם הפיזיותרפיה/תרגילים עזרו?
כן
לא
דימות(אם כן איזה סוג)
רנטגן
MRI
CT
אולטרסאונד
דופלקס/דופלד
הפענוח של הרופא היה תקין?
תקין
לא תקין
האם הכאב חזר בסיום הטיפול?
כן
לא
הערות נוספות
סיבה למדרסים
הקלה על כאב
שיפור ביצועים
הגברת נוחות
מניעת פציעות
תיקון היציבות
*
מטרת המדרסים
להעלים כאב
לשפר יציבות
מניעת החמרה
בעיות ספציפיות או כאבים
דורבן
יבלות
קשה גבוהה
בהונות פטיש
ציפורניים חודרניות
נוירומה
דלקת פרקים
סוג נעליים שהלקוח נועל
נעלי ספורט
נעלי אלגנט
סנדלים
עקבים
*
תדירות השימוש בנעליים שהלקוח נועל
יומי
שבועי
חודשי
כמה זמן ביום הלקוח נועל את אותם נעליים
עד 4 שעות
עד 8 שעות
עד 12 שעות
יותר מ12 שעות
צורת הכף רגל
רגיל
קשת גבוהה
פלטפוס
רחב
צר
מידת הנעליים
קשת הרגל
נמוכה
בינונית
גבוהה
נקודות לחץ
עקב
כרית האצבעות
חומר המדרס
קצף אווה
אחר
אלמנטים המדרס
החלשת חולק חיצון
הוספת בלמי זעזועים
הגבעת לרגל אחת ימין/שמאל
פונקציונליות המדרס
טוב
לא טוב
מטטרסל פד
הגבעה
הוספת
קידום
קשתות המדרס
הגבעת קשתות
הנמכת קשתות
החלשת קשתות
תאימות המדרס
טוב
לא טוב
עקב המדרס
חורים בעקבים
הגבעת עקבים
מילוי חיצון בעקב
תצפית מומחה
הוראות שימוש
מבנה הרגל- רוחב
רחב
צר
רגיל
מבנה הרגל- מבנה הקשת
פלטפוס
הולפוס
רגיל
מבנה הרגל- קריסה
סופנציה(פנימה)
פרונציה(החוצה)
ללא קריסה
מבנה המדרס - עקבים
חורים
עקבים קשיחים
עקב פנימי
עקב חיצוני
עקב מלא לרגל אחת
מבנה המדרס - קשתות
הגבהה
הנמכה
החלשה
חיזוק
מבנה המדרס - חלק חיצון
מילוי חיצון
מגרעת לMTP5
מבנה המדרס -פד מטטרסל
ללא
כן
פד מטטרסל - מיקום
לפני מסרק 1
לפני מסרק 2
לפני מסרק 3
לפני מסרק 4
לפני מסרק 5
פד מטטרסל - גודל
קטן
בינוני
גדול
האם יש שינוי?
לטובה
לרעה
ללא שינוי
במידה וכן, איזה שנוי נעשה?
קשתות
פד מטטרסל
עקבים
שינוי במדרס
הוספת בולמי זעזועים
ימין
שמאל
האם נעשה שינוי במדרס?
כן
לא
תוספת מילוי חיצון
במידה והשינוי בקשתות
הגבהתת קשתות
הנמכת קשתות
החלשת קשתות
חיזוק קשתות
ימין
שמאל
דו'צ
במידה והשינוי בפד מטטרסל
הגבהתת פד מטטרסל
הנמכת פד מטטרסל(אחורה)
במידה והשינוי בעקבים
חורים בעקבים
הגבהת עקבים
הוספת עקבים
הוספת עקב פנימי
הוספקת עקב חיצוני
הסרת עקב פנימי
הסרת עקב חיצוני
ימין
שמאל
דו'צ
במידה והשינוי בצורה של המדרס
דיקוק מדרס
הצרת מדרס
הרחבת מדרס
הארכת מדרס
הוספת בולמי זעזועים
תוספת הגבהה בעקב לרגל ימין
תוספת הגבהה בעקב לרגל שמאל
נקודת ביקורת 1
תאריך נקודת ביקורת 1
נקודת ביקורת 2
תאריך נקודת ביקורת 2
*
נקודת ביקורת 3
תאריך נקודת ביקורת 3
נקודת ביקורת 4
תאריך נקודת ביקורת 4
נקודת ביקורת 5
תאריך נקודת ביקורת 5
נקודת ביקורת 6
תאריך נקודת ביקורת 6
Submit